Medios de comunicación de todo el mundo se han hecho eco de la publicación por The Lancet HIV (ver aquí) del segundo caso de «curación» de un paciente con VIH. ¿Es este caso extrapolable a otras personas con VIH? Ni mucho menos, aunque sin duda tiene un gran valor. Intentaremos explicarlo de una manera comprensible.

Los antecedentes: así fue el primer caso de VIH curado, allá por 2010

En primer lugar, creemos conveniente repasar una serie de antecedentes. Allá por 2010 ya recogimos la historia del primer paciente con VIH «totalmente curado». Se trata de Timothy Ray Brown, un estadounidense afincado en Alemania que fue tratado de leucemia en 2007 mediante un trasplante de médula ósea (el «paciente de Berlín», es conocido en la literatura médica especializada).

Para los que no estén muy familiarizados con la medicina, el trasplante de médula ósea es un procedimiento mediante el cual, mediante radioterapia y/o quimioterapia, «se mata» la médula ósea del enfermo (el tejido existente en el interior de los huesos, encargado de fabricar las células de la sangre) y se le transfieren al paciente células madre de un donante compatible*. Estas células madre dan lugar a nuevas células sanguíneas que acaban por reemplazar a las propias. Entre estas células sanguíneas se encuentran los linfocitos, claves en el buen funcionamiento del sistema inmunitario y diana fundamental del virus en el caso de las personas infectadas con el VIH.

El caso de Brown era además muy especial, ya que se utilizó un donante cuyas células, además de ser compatibles, poseían una mutación natural que las hace resistentes al VIH. Es una mutación bien conocida, y que es la que explica, por ejemplo, que haya un pequeño porcentaje de personas infectadas con el VIH que pese a no tomar medicación nunca han llegado a desarrollar enfermedad (un dato que durante mucho tiempo alimentó peligrosos bulos). Se trata, en concreto, de una mutación en el gen de la proteína CCR5, que desempeña un papel fundamental a la hora de que el virus penetre en los linfocitos.

Brown suspendió posteriormente la medicación antirretroviral, y pese a los temores de que en algún momento el virus (quizá acantonado en otros tejidos que actúan como «reservorio») comenzara a replicarse y se detectara de nuevo, esto sucedió. Únicamente se le detectaron restos de material genético del virus sin capacidad de replicarse (lo que se conoce como restos «fósiles»). También mantuvo anticuerpos generados por el cuerpo contra el virus, aunque a niveles muy bajos.

Hasta ahora, de hecho, el «paciente de Berlín» estaba considerado el único caso de erradicación del VIH en toda la historia de la pandemia.

Pero no todos los trasplantes son como el de Timothy Ray Brown

El de Brown, obviamente, no es el único caso de persona con VIH que se ha visto obligado a someterse a un trasplante de médula. En 2014 nos hacíamos eco de la existencia de otros dos pacientes estadounidenses con los que se siguió el mismo procedimiento que en el caso de Brown, con la salvedad de que las células madre procedían de un donante que no poseía la mutación en el gen CCR5.

¿Qué sucedió? Durante un tiempo relativamente prolongado parecía que el virus también había desaparecido de sus cuerpos tras dejar la medicación, pero finalmente volvió a detectarse, por lo que se vieron obligados a retomar de nuevo el tratamiento antirretroviral.

2018: se reactivan las expectativas 

Pasaron los años, y en noviembre de 2018 medios de todo el mundo se hacían eco de un artículo publicado en Annals of Internal Medicine que presentaba la evolución de una serie de pacientes incluidos en el IciStem, un proyecto colaborativo cuya finalidad es precisamente la de investigar el potencial del trasplante de células madre en el tratamiento de la infección por VIH. En concreto, seleccionaron seis pacientes con VIH en tratamiento con antirretrovirales, y que además habían desarrollado diferentes tipos de linfoma (un cáncer sanguíneo derivado de los linfocitos) por los cuales se habían sometido a un trasplante de células madre que había conseguido la remisión del linfoma y al que habían sobrevivido más de dos años.

En ninguno de estos pacientes las células trasplantadas tenían la mutación del gen CCR5. Son, por tanto, casos distintos a los de Timothy Ray Brown y similares a los descritos en nuestra noticia de 2014. A diferencia de estos, sin embargo, después de recuperarse del trasplante habían mantenido el tratamiento con antirretrovirales. A partir de ahí se sometieron a diferentes pruebas y a un seguimiento.

El resultado de esas pruebas fue que en cinco de los seis casos la carga viral había permanecido indetectable no solo en sangre sino en otros tejidos del organismo que normalmente actúan como reservorios del VIH, como ganglios linfáticos o el tejido linfoide del intestino. Ahora bien, esto no permitía decir que estos pacientes estaban curados del VIH: antes sería necesario comprobar que tras la retirada de la medicación antirretroviral el virus continua siendo indetectable en el largo plazo, algo que no se hizo y que los investigadores evaluaban si hacer (en ese caso, podría suceder que su evolución fuese similar a la de los dos pacientes estadounidenses antes mencionados: que el virus acabe por reaparecer).

Este estudio fue muy importante, en cualquier caso: las autoras del estudio estaban convencidas de que el propio trasplante de células madre desencadena una serie de mecanismos que como mínimo contribuyen a reducir de forma significativa el reservorio viral y que son independientes de la mutación del gen CCR5. Esta investigación reforzó esta hipótesis.

Y ahora, un nuevo hito

El caso que ahora ocupa titulares de prensa es, salvando ciertas diferencias, bastante parecido al de Timothy Ray Brown, el «paciente de Berlín». Se trata del denominado «paciente de Londres», el número 36 de los incluidos en el IciStem, si bien ya le podemos poner nombre y apellido ya que él mismo ha decidido salir del anonimato: se trata de Adam Castillejo, venezolano residente en Londres.

Castillejo, portador del VIH desde 2003, fue sometido en 2016 a un trasplante de células madre para tratar un linfoma de Hodgkin. El donante, al igual que en el caso de Ray Brown, era portador de la mutación del gen CCR5. 16 meses después suspendió el tratamiento antirretroviral. En marzo de 2019, la revista Nature publicaba que 18 meses después de suspenderlo la carga viral permanecía indetectable. Ahora sabemos, gracias a lo publicado esta semana en The Lancet HIV, que sigue siendo así 30 meses después de suspender la medicación. Sí que se le ha detectado, al igual que en el caso de Ray Brown, restos «fósiles» de material genético del virus incapaces de replicarse. Es por eso que los autores de esta última publicación lo consideran el segundo caso de curación completa del VIH.

¿Quiere esto decir que el trasplante pasará a ser una opción más de tratamiento en personas con VIH, aunque no tengan una enfermedad de la sangre? Lo cierto es que no. En primer lugar, hablamos de un procedimiento que cuenta con un riesgo de complicaciones muy elevado (incluyendo la muerte) y que obliga por sí mismo a seguir un tratamiento. Todo ello tenieno en cuenta además que con la medicación actual ya es posible mantener el VIH a niveles indetectables en la inmensa mayoría de los casos. Por otra parte, tanto en el caso del «paciente de Berlín» como en el «paciente de Londres» los donantes eran portadores de la mutación del gen CCR5, algo que lamentablemente no es posible conseguir en todos los casos de trasplante.

En definitiva, el trasplante seguirá siendo una opción solo en casos tan específicos como los mencionados: personas que, al margen de ser portadores del VIH, necesiten someterse a trasplante por haber desarrollado una enfermedad hematológica. Lo que no quiere decir que su análisis detallado sea fundamental para hacer avanzar el conocimiento y conseguir avances en el tratamiento del VIH en otras personas.

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(*) El término «célula madre» no debe confundir: no deja de ser un proceso equivalente al tradicional trasplante de médula ósea. La diferencia es que hace años las células madre capaces de dar lugar a todas las células sanguíneas se obtenían de la médula ósea del donante (lo que implicaba, entre otros inconvenientes, la necesidad de hacer una punción en un hueso del donante), mientras que hoy día la mayoría de estas células se obtienen directamente de la sangre periférica del donante (sin necesidad de acceder a su médula ósea) o son células procedentes de cordones umbilicales (siempre que estas se encuentren a disposición de quien las pueda necesitar, como sucede con los bancos localizados en territorio español). Aprovechamos la oportunidad, por cierto, para destacar la importancia de que haya muchos donantes de este tipo de células: puedes informarte sobre el tema en la web de la Fundación Josep Carreras.

Fuente Dosmanzanas

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Importante estudio sobre la profilaxis preexposición el publicado en The Lancet HIV, y que muestra una caída de un 25,1% en el número de nuevas transmisiones del VIH entre hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres en el estado australiano de Nueva Gales del Sur tras la implementación de esta estrategia en dicho colectivo (aclaramos que el término «hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres» es un término meramente descriptivo que se utiliza en estudios de este tipo, dado que muchos hombres que se relacionan sexualmente con otros hombres no necesariamente se identifican a sí mismos como gais o bisexuales).

El estudio evalúa los resultados de un programa de implementación de la profilaxis preexposición (también conocida por los acrónimos PrEP y PPrE) en una cohorte de 3.700 participantes seronegativos reclutados entre marzo y octubre de 2016. La inmensa mayoría (3.676) eran hombres que mantiene relaciones sexuales con otros hombres. Para formar parte del programa debían ser sexualmente activos y admitir prácticas de alto riesgo, como por ejemplo ser receptores de penetración anal sin preservativo por parte de contactos esporádicos de los que desconocían el seroestatus o que eran seropositivos, combinar las prácticas sexuales con el uso de determinadas drogas o haber sido diagnosticados antes de alguna ITS rectal. Una vez reclutados, a los 3.700 se les facilitó la correspondiente medicación, y se les hizo un seguimiento de un año.

Los resultados, en cuyo detalle e incidencias no entraremos (puedes descargar aquí el estudio para más información) tiene dos vertientes. Por un lado, el análisis de lo que sucedió en dicha cohorte, que según estimaciones de población constituiría de por sí un porcentaje significativo de la población de hombres homosexuales sexualmente activos que tienen prácticas de riesgo en Nueva Gales del Sur (cercano al 10%). En este sentido, solo dos de los 3.700 participantes iniciales habían contraído el VIH un año después, y en ambos casos se trataba de hombres que no habían seguido la PrEP correctamente. Uno de ellos no llegó a seguirla nunca, y en otro caso solo lo hizo durante los tres primeros meses. Con fecha posterior al final del año de seguimiento se conocieron tres casos más, en todos ellos personas que no seguían la PrEP en el momento estimado de la infección.

Por otro lado, y lo que nos parece el dato más relevante, la puesta en marcha del programa supuso una caída considerable de los nuevos diagnósticos de VIH en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. El número de diagnósticos cayó de 295 en los doce meses previos a 221 en los doce meses posteriores. Una caída del 25,1%, que contrasta con la estabilidad de las cifras en años anteriores, y que por cierto fue considerablemente mayor entre los nacidos en Australia (donde llegó al 48,7%) que entre los emigrados, lo que muestra cómo los determinantes sociales también tienen gran importancia a la hora de combatir la infección.

Los autores del estudio concluyen, sin lugar a dudas, que más allá de los resultados individuales la PrEP se traduce en una reducción de las nuevas infecciones por VIH a nivel poblacional. De hecho, el programa de implementación de la PrEP en Nueva Gales del Sur continuó desplegándose más allá de los 3.700 participantes iniciales, estimándose que en octubre de 2017 había llegado a cerca del 20% de la población diana.

La profilaxis preexposición

La PrEP consiste en que una persona no infectada por el VIH tome tratamiento antirretroviral de forma preventiva. En Europa hay un medicamento autorizado con tal fin: Truvada, una combinación de emtricitabina y tenofovir comercializada por el laboratorio farmacéutico Gilead, y que la Organización Mundial de la salud ha incluido en su lista de medicamentos esenciales con mención expresa a su posible uso con esta indicación. La Agencia Europea del Medicamento, además, dio luz verde en 2017 a la fabricación de un genérico.

Como cualquier otra medicación, la PrEP tiene contraindicaciones y potenciales efectos adversos, y no asegura en el 100% de los casos que uno no se pueda infectar. De hecho, ya han sido comunicados varios casos de «fallo». De cinco de ellos hablamos hace unos meses, mientras que el sexto se ha conocido hace pocos días. Pese a lo cual su eficacia es muy alta, por lo que los especialistas en la materia la consideran ya una de las principales herramientas de prevención en aquellos grupos especialmente vulnerables en los que es ya evidente que las estrategias clásicas (básicamente las campañas centradas en el uso del preservativo) no han dado el resultado deseado. Buena muestra de ello son las estadísticas de nuevas infecciones del Ministerio de Sanidad español. Durante el año 2016, último del que se han hecho públicas cifras completas, se notificaron 3.353 nuevos diagnósticos de VIH, prácticamente el mismo número que en el año 2015. En el 53,1% de los casos en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Lo peor: los nuevos diagnósticos tardíos siguen siendo casi la mitad.

Es por ello que son ya varios los países europeos cuyos Sistemas Nacionales de Salud han acordado (bajo condiciones diversas) su financiación, como Bélgica, Escocia, Francia, Luxemburgo, Noruega o Portugal. Otros países, en cambio, van más retrasados, y están todavía evaluando o a la espera de evaluar esta estrategia de tratamiento.

En España, existe un documento de consenso elaborado por el Ministerio de Sanidad y publicado con fecha de enero de 2018, en la que se propone una estrategia de implementación, centrada en grupos de varones homosexuales que tienen relaciones sexuales de alto riesgo, y en la que la medicación se prescribiría en unidades asistenciales específicas (hasta ahora, Truvada solo se administra en dispensación hospitalaria como tratamiento de la infección por VIH). Hay además en marcha un programa piloto, que está previsto se extienda hasta finales de este año. Esperemos que la decisión final no se demore mucho más allá, porque como el propio documento del Ministerio reconoce, las personas interesadas en la utilización de la PrEP la consiguen ya fuera del circuito sanitario formal y de manera no controlada (mediante compra online, por ejemplo, o compartiendo fármacos con personas infectadas en tratamiento) sin que se les realice seguimiento alguno.

Fuente Dosmanzanas

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Aunque muchos de los datos ya habían sido adelantados, es ahora cuando el estudio como tal ha sido publicado en la revista The Lancet HIV. Dirigido por investigadores del Instituto Kirby (Universidad de Nueva Gales del Sur, en Australia), el estudio confirma que la personas con VIH en tratamiento con antirretrovirales y carga viral indetectable no transmiten la infección a sus parejas sexuales a pesar de mantener con ellas relaciones sexuales no protegidas.

El estudio, denominado Opposites Attract («Los opuestos se atraen») es un estudio de los denominados «de cohortes», en los cuales se hace seguimiento de un grupo expuesto a un determinado factor durante un tiempo determinado. En este caso, el estudio dio comienzo en 2012 y concluyó en 2016. Durante ese tiempo se hizo un seguimiento de 343 parejas de varones homosexuales en Australia, Brasil y Tailandia. Un miembro de cada pareja era seropositivo y el otro era seronegativo (lo que se conoce como «parejas serodiscordantes»). Todas las parejas mantenían relaciones sexuales que incluían penetración anal (con una frecuencia mínima de una vez al mes), con o preservativo. El que el miembro seronegativo de la pareja recurriese a profilaxis preexposición (PrEP) no fue criterio de exclusión (y de hecho un 34% de las parejas recurrieron a ella en algún momento).

Todos los datos de las parejas participantes (incluyendo tratamientos, estado analítico, hábitos sexuales, uso o no de preservativo, uso o no de PrEP e infecciones de transmisión sexual adquiridas durante ese periodo) fueron analizados minuciosamente. Entre otros resultados, el estudio mostró que no se produjo ninguna transmisión del VIH entre aquellas parejas serodiscordantes en las que:

1. la persona con VIH se encontraba en situación de supresión viral (definida esta como carga viral inferior a 200 copias/ml) gracias al tratamiento,
2. la persona seronegativa no usó PrEP,
3. ambos mantuvieron relaciones sexuales en las que hubo penetración anal sin preservativo (cabe destacar, en este sentido, que el estudio arrojó un total de 16.88 relaciones de este tipo).

De hecho, aunque en el total de parejas del estudio se produjeron 3 casos de infección por VIH, en ninguno había correspondencia filogenética con el virus de la pareja, lo que descarta que la transmisión se produjera en el seno de esta.

Los resultados del estudio Opposite Attract, por tanto, se mantienen en la misma línea que los del estudio PARTNER, publicados en 2016 en la revista JAMA. Entonces se sometieron a seguimiento 1166 parejas serodiscordantes de 14 países europeos (en este caso homosexuales y heterosexuales) entre 2010 y 2014, identificándose 22.000 penetraciones no protegidas en las parejas del mismo sexo y 36.000 en las parejas heterosexuales, y no produciéndose tampoco ninguna transmisión cuando los miembros seropositivos se encontraban en situación de supresión viral.

Consenso científico

En definitiva, los datos definitivos del estudio Opposites Attract refuerzan el consenso que expertos en VIH ya habían establecido sobre el nulo riesgo de transmisión cuando una persona con VIH se encuentra en tratamiento y tiene una carga viral indetectable, y al que ya se han sumado tanto ONUSIDA (el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/sida) como, en septiembre del año pasado, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, posiblemente la entidad nacional más importante del mundo por lo que a prevención de enfermedades infecciosas se refiere).

De ahí la importancia de que todavía haya hombres gais y bisexuales con VIH que no siguen el correspondiente tratamiento antirretroviral o lo hacen de forma inadecuada. En España, por fortuna, la mayoría de personas ya diagnosticadas se encuentran en tratamiento, pero persisten importantes problemas. Desde los problemas de acceso al tratamiento de residentes en situación irregular (a los que las restricciones impuestas por el anterior Gobierno del PP han dificultado enormemente el acceso a la atención sanitaria) a la muy elevada proporción de nuevos diagnósticos tardios (de ahí la importancia de «hacerse la prueba»). Además, ya son varias las entidades que trabajan para dar a conocer este mensaje: «indetectable» equivale a «no transmisible». Una verdad científica cuyo conocimiento juega a favor de un mejor control de la pandemia pero que además tiene implicaciones más allá del ámbito sanitario.

En definitiva, hay que seguir trabajando, pese a los recortes de los últimos años en materia de prevención. Sigue siendo urgente el pacto de Estado por el VIH que las entidades que trabajan en VIH/sida vienen reclamando desde hace años. Mientras tanto, una correcta divulgación de la evidencia científica más actual sobre la transmisión es más que necesaria.

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